La médiation de l’assurance et la réclamation assurance en 2022

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Les relations entre assureurs et assurés sont parfois houleuses. En effet, le monde de l’assurance est souvent mal compris. Ainsi, le moindre sinistre perçu comme mal indemnisé peut déclencher un mécontentement. Pour résoudre les litiges, la législation a prévu tout un processus de recours : réclamation assurance, médiation de l’assurance, action en justice… Toute les démarches expliquée dans cet article.

La réclamation assurance

La réclamation d’assurance constitue la première étape en cas de litige avec l’assureur. Il s’agit d’une déclaration actant le mécontentement d’un client envers un professionnel. Ne sont donc pas considérées comme réclamation les demandes :

  • De service ou de prestation,
  • D’information,
  • De clarification,
  • D’avis.

Le courrier de réclamation permet de formaliser un désaccord du client. En effet, un litige avec l’assureur n’est pas par essence de mauvaise foi. Il peut s’agir d’une mauvaise compréhension du sinistre ou encore d’une erreur.

Ce pourquoi il convient de rédiger un courrier de réclamation après une lecture attentive du contrat d’assurance. Ainsi il convient de vérifier le détail des garanties figurant aux conditions générales particulières.

Dans son courrier, le souscripteur devra :

  • Justifier de son respect de la procédure, notamment des délais de déclaration ;
  • Préciser la nature non intentionnelle du sinistre.

Ensuite, le courrier de réclamation devra être envoyé en lettre recommandée avec accusé de réception. Cela constituera une preuve en cas de litige avec l’assureur.

Enfin, le cadre légal prévoit un délai de prescription de 2 ans pour les réclamations.

Réclamation assurance : modèle de courrier à télécharger

Les recommandations de l’ACPR

L’ACPR a ainsi émis une recommandation sur le traitement des réclamations le 26 février 2015. Celle-ci s’adresse à tous les professionnels de l’assurance ainsi que de la banque. En outre, cette recommandation a fait l’objet d’une mise à jour le 6 décembre 2019. L’ACPR demande donc de prendre des dispositions précises sur :

  • L’information et l’accès de la clientèle au système de traitement des réclamations. Il s’agit d’informer les clients sur les modalités de saisine, les délais de traitement (dans les 2 mois). Mais également des informations en cours de traitement, la motivation des rejets, voies de recours ;
  • L’organisation du traitement des réclamations. Cela porte sur plusieurs points. D’une part, l’identification des réclamations, la formation des collaborateurs ainsi que la gestion des circuits de traitement. D’autre part, les modalités d’enregistrement, de suivi, ainsi que de transmission aux médiateurs. Mais cela concerne également la structuration des services de traitement ;
  • L’information et l’accès de la clientèle à la médiation. Le client doit pouvoir identifier le médiateur compétent. Aussi, l’entreprise d’assurance doit assurer la communication des coordonnées au client et préciser les voies de recours possibles ;
  • Le suivi du traitement des réclamations ;
  • Le contrôle du traitement des réclamations ;
  • La prise en compte des manquements ou mauvaises pratiques identifiés à travers les réclamations.

La médiation de l’assurance

La prochaine étape en cas de non règlement du litige est la médiation de l’assurance. Elle intervient lorsque le litige persiste après épuisement des procédures internes de traitement des réclamations propres à l’entreprise d’assurance. La saisine du Médiateur est possible, à condition qu’aucune action judiciaire n’ait été engagée.

En effet, un Médiateur est compétent pour examiner les litiges qui opposent un consommateur à une entreprise d’assurance. Sa médiation porte sur l’application ou l’interprétation du contrat.

Néanmoins, la procédure de médiation peut s’interrompue à tout moment si les parties parviennent à un accord. Ainsi, l’assuré ou le sociétaire demeure libre quant à la poursuite de la procédure ou pas.

Il existe plusieurs procédures de médiation. Celles-ci s’adaptent en fonction du type d’entreprise d’assurance et du Code auxquelles elles se rattachent. Ainsi, on distingue les procédures pour :

La médiation de l’assurance pour les entreprises d’assurance dépendant du Code des assurances

Avant toute chose, La Médiation de l’Assurance est une association. Elle a pour but de proposer aux assurés un dispositif unique et gratuit de règlement amiable des litiges de consommation. Le Médiateur de l’Assurance intervient donc de façon impartiale pour pacifier les relations. A cette fin, il rend un avis dans les 90 jours sur le différend entre l’assuré et l’assureur.

Son intervention prend place uniquement dans le cadre d’un litige :

  • Opposant un consommateur à une entreprise membre de la Médiation de l’Assurance.
  • Portant sur l’exécution d’un contrat.

Quand et comment saisir la Médiation de l’assurance ?

Avant de saisir le Médiateur de l’assurance, l’assuré doit respecter la procédure de réclamation prévue par son contrat. Ensuite, il doit vérifier que son assureur ou intermédiaire est adhérent à la Médiation de l’Assurance.

Les parties ont la faculté, à leur charge et à tous les stades de la médiation, de :

  • Se faire représenter par un avocat ;
  • Se faire assister par toute personne de leur choix ;
  • Solliciter l’avis d’un expert. En cas de demande conjointe d’expertise, les frais sont partagés entre les parties.

Cependant, l’article L612-2 du Code de la consommation dispose que le Médiateur n’a pas l’habilitation d’intervenir quand :

  • Le consommateur ne justifie pas avoir tenté la procédure de réclamation ;
  • La demande est infondée ou abusive ;
  • Un autre Médiateur ou un tribunal examine ou a examiné le litige ;
  • La demande intervient dans un délai supérieur à un an à compter de sa réclamation écrite auprès du professionnel ;
  • Le litige n’entre pas dans le champ de compétence du Médiateur.

Enfin, pour saisir le Médiateur, l’assuré doit constitué un dossier comprenant :

  1. Un résumé du litige,
  2. Le courrier éventuel de l’assureur ou intermédiaire exprimant sa position au sujet du litige,
  3. Les copies des contrats concernés par le litige
  4. Le ou les courriers de réclamation auprès du professionnel datant de moins d’un an, ainsi que les éventuelles réponses apportées

Différentes étapes pour la saisine du Médiateur

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Source : La Médiation de l’Assurance

Traitement de la saisine du Médiateur de l’assurance

À réception de la demande du consommateur, la Médiation de l’Assurance notifie aux parties sa saisine. Cette notification peut se faire par voie électronique ou par courrier simple. Une fois la saisine effectuée, les échanges s’effectuent ensuite par voie postale.

Le Médiateur étudie les dossiers à partir des documents communiqués par les parties. Il dispose ensuite d’un délai de trois mois pour émettre une proposition de solution. Ce délai court à compter de la date de recevabilité de la saisine. En outre, ce délai peut-être prorogé en cas de litiges complexes.

La proposition du Médiateur :

  • Est établie en droit ou en équité ;
  • Est adressée en même temps à l’assuré et au professionnel ;
  • Ne s’impose pas aux parties. En effet, l’avis du Médiateur n’est pas contraignant ;
  • Revêt un caractère définitif. Cela signifie donc que le Médiateur ne pourra pas répondre à de nouvelles demandes des parties sur le même litige.
  • Peut être différente de la décision rendue par un juge. 

La médiation de la FFA a reçu 14 758 saisines en 2019. Parmi ces saisines, 60 % concernent les assurances de biens.

La médiation de l’assurance pour les mutuelles dépendant du Code de la mutualité

Deux organismes assurent la médiation assurance pour les mutuelles dépendant du Code de la mutualité. Il s’agit du médiateur de la FNMF et du médiateur de la FNIM.

Le Médiateur de la FNMF

La Fédération nationale de la Mutualité Française (FNMF) a mis en place un service de médiation fédérale pour ses mutuelles adhérentes. Cependant, toutes les mutuelles ne l’utilisent pas. En effet, certaines ont fait le choix d’une médiation interne. Vous trouverez sur le lien suivant la liste des mutuelles ayant choisi la médiation.

Le fonctionnement de la procédure de médiation avec les mutuelles diffère peu de celle de la Médiation de l’Assurance. Ainsi, le Médiateur de la FNMF ne traitera pas les litiges :

  • N’entrant pas dans son champ de compétence ;
  • Infondés ou abusifs ;
  • Intervenant plus d’un an après la réclamation écrite ;
  • Précédemment examinés (ou en cours d’examen) par un autre médiateur ou par un
    tribunal.

La seule différence notable est le domaine de compétence dans lequel il intervient. En effet, comme son nom l’indique le Médiateur de la mutuelle n’opère qu’auprès des mutuelles. Ainsi, il agit dans le domaine de la complémentaire santé et de la prévoyance, dans les litiges opposant un adhérent à sa mutuelle.

Comme pour les assurances, l’avis du Médiateur mutuelle n’est pas contraignant et la démarche est gratuite.

Enfin, la décision du Médiateur est notifiée aux parties dans les 90 jours de la réception du dossier complet.

Le rapport annuel 2019 du service médiation de la Mutualité Française fait état de 3 432 demandes reçues en 2019. En 2020, ce nombre a chuté de moitié. L’essentiel de ces saisines concernaient la vie des contrats ainsi que les remboursements des frais de santé.

La Médiation de la FNIM

La Fédération nationale indépendante des mutuelles (FNIM) a également mis en place un collège de trois médiateurs. Ceux-ci examinent toutes les requêtes émises par les membres des mutuelles adhérentes ayant rempli ce formulaire.

Les modalités de traitement sont les mêmes. En effet, l’assuré doit préparer son dossier et le transmettre au Médiateur. Les litiges exclus sont également les mêmes que ceux du Médiateur de la FNMF. La procédure est gratuite et l’avis non contraignant.

Ainsi, le Médiateur de la FNIM traite une cinquantaine de dossiers. Pour l’année 2020, on dénombrait :

  • 34 % de saisines réglés en interne dès la réception de la saisine du Médiateur
  • 22 % des dossiers en instance : 22 %
  • 12 % des dossiers transférés sur le régime obligatoire
  • 12 % des avis du Médiateur acceptés
  • 8 % de dossiers non recevables
  • 8 % de médiations refusées

Enfin, les mutuelles et leurs unions s’engagent à répondre dans un délai maximum de 6 semaines à toutes les demandes d’information.

La médiation de l’assurance pour les institutions de prévoyance

Le Centre technique des institutions de prévoyance (CTIP) propose également le recours à son Médiateur. Il examine ainsi les litiges entre les assurés et les institutions de prévoyance adhérentes. Certaines d’entre elles ont également leur propre système de médiation.

Le médiateur intervient après la procédure de réclamation, en cas de réponse non satisfaisante ou d’absence de réponse. Un dossier complet comprend :

  • Un courrier résumant l’objet du litige,
  • L’ensemble des courriers échangés avec l’institution de prévoyance,
  • Tout autre document utile, comme le contrat d’assurance, ou encore la notice d’information, etc.

À réception du dossier, le Médiateur :

  • Notifie sa saisine aux parties par courrier simple ;
  • Communique, à la demande de l’une des parties, tout ou partie des pièces du dossier ;
  • Peut recevoir les parties ensemble ou séparément ;
  • Propose une solution pour régler le litige à défaut d’accord amiable dans les 90 jours ;
  • Rappelle aux parties qu’elles sont libres d’accepter ou de refuser sa proposition de solution ;
  • Précise quels sont les effets juridiques de l’acceptation de la proposition de solution.

Les parties disposent également d’un délai de 15 jours pour accepter ou refuser la proposition de solution.

Le Médiateur du CTIP a reçu 869 demandes en 2019 selon un rapport annuel. Selon le même rapport :

  • 65% des saisines concernent les garanties de prévoyance (incapacité, invalidité, décès),
  • 27 % les garanties de complémentaire santé,
  • 8 % des garanties de retraite supplémentaire.

L’action en justice

En cas d’échec des procédures de réclamation et de médiation, il reste la possibilité aux assurés d’avoir recours à la justice pour obtenir gain de cause.

Depuis le 1er janvier 2020, la porte d’entrée unique à la justice est le tribunal judiciaire, issu de la fusion du tribunal de grande instance (TGI) et du tribunal d’instance (TI).

La compétence des tribunaux de première instance ne porte plus sur le montant de la demande comme dans l’ancien système.

L’assuré peut saisir la juridiction dont dépend son domicile ou, si le litige est lié à un accident, celle du lieu où cet accident est arrivé.

Il doit être représenté par un avocat si l’affaire porte sur un litige de plus de 10 000 €. Dans les autres cas, un avocat n’est pas obligatoire.

L’assuré dispose d’un délai de 2 ans pour poursuivre son assureur en justice. On parle de prescription biennale.

Le juge de proximité, qu’il fallait saisir pour un litige inférieur à 4 000 €, n’existe plus depuis le 1er juillet 2017.

Les délais de prescription pour les recours en assurance

L’assuré dispose d’un délai de deux ans pour initier les différentes démarches de recours, En effet, le délai de prescription en matière d’assurance est de 2 ans. L’article L114-1 du Code des Assurances dispose ainsi :

« Toutes actions dérivant d’un contrat d’assurance sont prescrites par deux ans à compter de l’événement qui y donne naissance»

Article L114-1 du Code des Assurance

Cela signifie qu’à l’expiration de ce délai, l’assureur peut invoquer cette notion en se libérant de son engagement de garantie. Ce délai débute à partir de la date de l’événement qui a donné naissance au litige. Il peut cependant être prolongé par :

  • La désignation d’un expert
  • Par une lettre recommandée avec accusé de réception envoyée par l’assuré à l’assureur.

Néanmoins, ce délai est porté à 10 ans pour les recours en réparation de dommages corporels.

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